編者按

在新時代的浪潮中，云陽正以昂揚的姿態(tài)和堅定的步伐，在基層改革的征途上砥礪前行。云陽縣融媒體中心推出系列主題報道《改革奮進(jìn)正當(dāng)時》，聚焦2024年云陽縣基層改革典型案例，展現(xiàn)云陽在基層改革中的新思路、新舉措、新成效。讓我們一同見證云陽的改革奮進(jìn)之路，感受那份來自基層的蓬勃力量與無限可能。

云陽縣探索現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理一體化改革

提升群眾看病就醫(yī)滿意度

縣醫(yī)保局

習(xí)近平總書記強調(diào)，“要堅持不懈、協(xié)同推進(jìn)‘三醫(yī)聯(lián)動’?！痹脐柨h深入貫徹落實習(xí)近平總書記重要指示精神，積極探索現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理一體化改革，促進(jìn)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系的良性互動，為全縣群眾提供更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)、高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)保公共服務(wù)。

改革動因

近年來，云陽縣聚焦人民群眾看病就醫(yī)的難點痛點問題，持續(xù)提升醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)效，以“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展為抓手取得了一定的工作成效。但通過對縣內(nèi)部分定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人開展現(xiàn)場調(diào)研、座談交流，發(fā)現(xiàn)仍然存在醫(yī)保服務(wù)不銜接導(dǎo)致群眾“跑腿多”、費用結(jié)算不智能導(dǎo)致群眾“繳費難”，以及監(jiān)督管理未合力導(dǎo)致群眾“看病貴”等問題。

改革舉措

1

一體化打造服務(wù)平臺

??設(shè)立站點，延伸服務(wù)“觸角”。拓展醫(yī)保服務(wù)，在全縣公立醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站47個，延伸參保信息查詢、醫(yī)保待遇綜合查詢、跨省異地就醫(yī)備案等13個高頻服務(wù)事項到醫(yī)院前置辦理，并承接醫(yī)保幫代辦服務(wù)、醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保領(lǐng)域投訴舉報受理等事項，促成醫(yī)保與醫(yī)療的服務(wù)共通、管理共融。

??制度先行，夯實基礎(chǔ)保障。加強風(fēng)險防范“內(nèi)控”，編制《首問負(fù)責(zé)制度》《群眾來訪接待工作制度》等13個配套制度，確保服務(wù)站運行規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評嚴(yán)格。充實經(jīng)辦力量“軟件”，明確駐站醫(yī)院配備專兼職工作人員，由業(yè)務(wù)骨干劃片逐級指導(dǎo)培訓(xùn)，確保醫(yī)保服務(wù)延伸到醫(yī)院后能夠接得住、辦得好。

??數(shù)字賦能，提升服務(wù)效能。向業(yè)務(wù)量大的醫(yī)療機構(gòu)投放醫(yī)保自助服務(wù)機18臺，7類32項常用醫(yī)保業(yè)務(wù)開放24小時“不打烊”自助辦。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺開展線上服務(wù)，64個醫(yī)保服務(wù)事項“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。開通“55512393”云陽醫(yī)保24小時智能熱線服務(wù)，遠(yuǎn)程響應(yīng)、指導(dǎo)、解決參?；颊叩膯栴}和困難。

2

一體化升級智能結(jié)算

※推行醫(yī)保“無感結(jié)算”。解鎖醫(yī)保“刷臉”支付服務(wù)，為52家定點醫(yī)藥機構(gòu)配備醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端，患者通過設(shè)備“刷臉”即可進(jìn)行個人費用結(jié)算和支付情況查詢。鼓勵縣級以上醫(yī)院配備醫(yī)保“床旁結(jié)算”設(shè)備，將醫(yī)保報銷和費用結(jié)算流程從收費窗口前移到患者住院病區(qū)，實現(xiàn)出院手續(xù)的一站式辦理。

※優(yōu)化醫(yī)?！按a上結(jié)算”。以方便群眾為著眼點優(yōu)化醫(yī)保碼全流程應(yīng)用，全覆蓋深入定點醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)保碼就醫(yī)購藥“走流程、找堵點”活動，通過走訪調(diào)研、機構(gòu)自查、數(shù)據(jù)監(jiān)測、舉報投訴等多渠道排查整改醫(yī)保碼應(yīng)用中的斷點、堵點、薄弱點問題，提升群眾“一碼通”使用體驗，推動持醫(yī)保碼更便捷就醫(yī)購藥。

※推進(jìn)醫(yī)保移動支付。支持日常業(yè)務(wù)量較大的醫(yī)院通過線上支付方式完成醫(yī)保結(jié)算和個人負(fù)擔(dān)部分支付，暢通醫(yī)保移動支付在預(yù)約掛號、診間結(jié)算等醫(yī)療服務(wù)場景的使用，督促已完成醫(yī)保移動支付建設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)積極引導(dǎo)參保人使用，鼓勵更多符合條件的醫(yī)療機構(gòu)開通移動支付渠道，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)在線無縫對接。

3

一體化加強監(jiān)督管理

??以DRG付費改革倒逼醫(yī)院控費提質(zhì)。全面啟動云陽縣按疾病診斷有關(guān)分組（DRG）付費改革，將全縣開展住院服務(wù)的60家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋納入改革范疇，部署“業(yè)務(wù)貫標(biāo)+系統(tǒng)改造+病案管理”的前期準(zhǔn)備工作，建立“周調(diào)度+月分析+季復(fù)盤”的工作調(diào)度機制，采取“走出去+引進(jìn)來+強帶弱”的多維培訓(xùn)模式，以醫(yī)保支付機制轉(zhuǎn)變引導(dǎo)醫(yī)院“降本增效”，倒逼醫(yī)院從粗放規(guī)模擴張走向精細(xì)內(nèi)涵管理。

??以基金監(jiān)管協(xié)同治理提升監(jiān)管實效。健全“負(fù)面清單+按月通報+警示教育和約談”的常態(tài)化機制，指導(dǎo)醫(yī)院建立“院—科—臨床”的醫(yī)保管理體系，構(gòu)建“每月數(shù)據(jù)自檢、季度模擬飛檢、年度專項行動”的自我監(jiān)管模式，通過推進(jìn)智慧醫(yī)保綜合監(jiān)管子系統(tǒng)功能推廣應(yīng)用強力把控事前、事中、事后三個關(guān)鍵節(jié)點，定期組織醫(yī)院自查自糾，變醫(yī)院的“被動監(jiān)管”為“主動規(guī)范”。

??以精準(zhǔn)化集采降低醫(yī)藥費用。強化對公立醫(yī)院藥品采購的精準(zhǔn)動態(tài)監(jiān)管，利用藥采大數(shù)據(jù)監(jiān)測手段定期審核訂單數(shù)據(jù)、發(fā)票明細(xì)、藥品配備目錄等情況，緊盯采購進(jìn)度、貨款支付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，監(jiān)測未按規(guī)定時限回款、采購藥價明顯高于集采價格等突出問題，同時，指導(dǎo)公立醫(yī)院精準(zhǔn)藥品采購保量，督促機構(gòu)綜合上年度藥品歷史采購量、患者就診、臨床應(yīng)用等情況進(jìn)行綜合測算。

改革成效

01

醫(yī)保服務(wù)體系更加健全

開展現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)管理一體化建設(shè)以來，“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”加快落地，原有“1+42+N”的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系進(jìn)一步拓展延伸，已覆蓋至47家公立醫(yī)院，群眾在“醫(yī)院里的服務(wù)站”享受醫(yī)保服務(wù)、咨詢醫(yī)保政策近3200件次，醫(yī)保服務(wù)事項線上可辦率達(dá)到81.8%，群眾辦事跑腿時間壓減近45分鐘，進(jìn)一步實現(xiàn)了全縣醫(yī)保業(yè)務(wù)的多點通辦、就近能辦、隨到隨辦，極大提升了醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)的惠民便民程度。

02

就醫(yī)結(jié)算體驗不斷優(yōu)化

通過結(jié)算服務(wù)的高效化、智能化、人性化升級，全縣醫(yī)保碼激活應(yīng)用增長到63.61萬人、平均結(jié)算率提升至18.56%，4家醫(yī)療機構(gòu)接入醫(yī)保移動支付渠道，平均結(jié)算率達(dá)11.8%，47家公立醫(yī)院和5家定點藥店開通“刷臉”支付服務(wù)，2家縣級醫(yī)院開通“床旁”結(jié)算，有效緩解了醫(yī)院收費窗口擁堵狀況，顯著減少了患者排隊和奔波時間，極大提升了參?；颊咛貏e是年老體弱、行動不便患者的就醫(yī)體驗感。

03

監(jiān)督管理實效持續(xù)增強

DRG付費改革序時推進(jìn)，28家醫(yī)院根據(jù)改革要求開始重塑內(nèi)部精細(xì)化管理機制，預(yù)計15家醫(yī)院將在今年內(nèi)納入實際付費運行?；鸨O(jiān)管實效增強，醫(yī)院自查退回違規(guī)報銷醫(yī)?；?，處理醫(yī)藥機構(gòu)60家，全量數(shù)據(jù)上傳和事前事中提醒上線率98.41%，進(jìn)銷存上線率96.28%、名列全市前茅。藥采工作實效增強，藥品、耗材帶量采購價格平均降幅51%、70%，民生報表“藥品網(wǎng)采率”指標(biāo)獲A檔、全市并列第一。